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南京重拳打击欺诈骗保行为 举报最高奖励10万元

2019年04月18日
 今天上午,记者从例行新闻发布会上了解到,南京市医保局和市社保中心将于近期启动开展新一轮打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。
 
提高举报奖励上限 鼓励内部人员举报
本月初,南京市医保局和财政局联合印发《南京市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》(宁医发〔2019〕20号),对欺诈骗取医保基金行为、举报方式、办理时间、奖励额度和奖励条件等进行明确,规定了欺诈骗取医保基金的五大类20种具体行为,奖励额度上限从过去的5000元提高到10万元。
《细则》明确了医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城镇职工和城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。
《细则》规定欺诈骗取医疗保障基金行为主要有:
一是涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为:虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;为参保人员提供虚假发票的;将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;挂名住院的;串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
二是涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为:盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
三是涉及参保人员的欺诈骗保行为:伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。
四是涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为:为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;违反规定支付医疗保障费用的;涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。
五是其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。
医疗保障行政部门对举报内容经查实涉及的欺诈骗保金额,按以下三档比例给予奖励,奖励额度最高不超过10万元:第一档,对举报查实欺诈骗保金额在5万元以下的,按照查实金额的5%给予奖励;第二档,对举报查实欺诈骗保金额在5-15万元的,按照查实金额的4%给予奖励;第三档,对举报查实欺诈骗保金额在15万元以上的,按照查实金额的3%给予奖励。各档次奖励额度低于上一档次最高奖励额度的按上一档次最高奖励额度执行。
据市医疗保障局相关负责人介绍,举报人为定点医药机构内部人员、原内部人员或竞争机构及其工作人员,并提供可靠线索的提高奖励比例1%。举报欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额,但举报内容经查证属实的,给予200元的奖励。
重点打击骗保多发定点医疗机构和药店
据悉,我市2018年日常巡查监管和专项检查行动中,共核查定点医药机构7711家次,查处存在违规行为药店128家,其中暂停医保服务65家,解除协议3家。2018年在定点药店数量增长19%的情况下,基金支出反而呈现下降趋势,全年药店医保基金支出净减4.75亿元,减幅22.6%。
自4月份起,一直到今年底,我市将集中时间、集中力量,开展统一的打击欺诈骗保专项治理行动。这次专项治理的重点是骗保多发的定点医疗机构及定点零售药店,集中打击的重点是通过虚假广告、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据、挂床住院、盗刷医保卡等行为;定点零售药店留存、盗刷、冒用参保人员医保卡、诱导参保人员购买化妆品和生活用品等行为;参保人员伪造虚假票据报销、冒名就医、使用医保卡套现或套取药品等行为。
此外,本次专项行动还包括主题为“打击欺诈骗保 维护基金安全”的打击欺诈骗保集中宣传月活动,活动时间为2019年4月,通过宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定,强化定点医药机构和参保人员法制意识,营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。
  • 来源:南京广播电视台
  • 审核员:张超 丁永龙 王会敏
  • 责任编辑:潘容
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