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《医疗保障基金使用监督管理条例》5月1日正式实施,这些行为将违法......

2021年04月29日

今年115日,李克强总理签发了《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》),从51日起正式施行。该《条例》的出台,在医保法治化道路上具有里程碑的意义,为促进基金安全有效使用提供坚实的法制基础。

429日上午,南京市委市政府召开专题新闻发布会,介绍《条例》相关情况。

《医疗保障基金使用监督管理条例》明确了基金使用主体的行为规范,充分保障基金使用主体的权利,并且丰富细化了法律责任。

据市医保局副局长王善坤介绍,针对医保经办机构,《条例》提出了定期向社会公开医保基金收支、结余等情况,接受社会监督的要求;针对定点医药机构,《条例》提出了六个“应当”和七个“不得”的要求,其中,第14条首次明确了定点医药机构在保障基金安全有效使用方面应负的职责,将建立基金使用的内部管理制度、明确专人负责医保管理、组织开展培训等上升为法定义务;针对参保人员,参保人员应当持本人医保凭证就医、购药,不得冒名就医或者将本人医保凭证交由他人冒名使用,不得重复享受医保待遇,也不得利用享受医保待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益等。

在保障基金使用主体的权利方面,《条例》保障了定点医药机构的陈述、申辩权,参保人员的知情权和决定权以及社会公众的监督权。医保经办机构作出的协议处理,定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。医保经办机构如有违反协议的,定点医药机构有权要求纠正或者提请医保行政部门协调处理、督促整改,也可以依法行政复议或者提起行政诉讼。《条例》第15条规定,定点医药机构应当向参保人员如实出具费用单据和相关资料,除急诊、抢救等特殊情形外,提供医保基金支付范围以外的医药服务的,需经参保人或者其近亲属、监护人同意等。参保人有权要求医保经办机构提供医疗保障咨询服务,对医疗保障基金的使用提出改进建议。任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行进行举报、投诉。对查证属实的举报,医保行政部门要按照规定给予举报人奖励。

《条例》细化了法律责任,第38条、39条将以往违反协议管理的12种违约行为明确为违法行为,并给予相应的行政处罚;将医保经办机构协议处理的类型上升到法律层面,《条例》第13条明确了经办机构可对定点医药机构采取“督促其履行协议、暂停或者不予拨付费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医保基金使用的医药服务,直至解除服务协议”等4种处理方式,将以往最常用的放大25倍扣款的惩处方式予以取消,为协议管理的规范化法治化确立了法律遵循。

另外,《条例》创设了行政处罚的罚则。同《社会保险法》相比,新设的行政处罚包括1-2倍、1-5万元的行政罚款,暂停医药服务,对定点医药单位法人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动等。针对参保人违法行为的处理更加具体、明确。对前面提到的参保人冒名就医或者将医保凭证交由他人冒名使用,重复享受医保待遇,以及利用享受医保待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物等违法行为,由行政机关作出责令改正、责令退回、暂停其3-12个月的医疗费用联网结算的行政处罚。如果参保人以骗取为目的实施上述行为的,将处以2-5倍罚款,对构成犯罪的,将移送司法机关依法追究刑事责任。

今年,南京将加强《条例》宣传培训,组织开展医保监管行政执法、经办机构人员和定点医药机构相关人员的全员培训工作,做到“知法、守法”;并开展“三假”专项整治行动,按照国家医保局、公安部、国家卫生健康委的统一部署,聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为,查处一批大案要案、曝光一批典型案件、树立一批先进典型。
  • 来源:南京广播电视台
  • 审核员:张超 王会敏 张清雅 杨兰 缪露
  • 责任编辑:邓扬

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